The resurgence of subperiosteal implants: a graftless solution for severe atrophy

For practitioners faced with extreme maxillary atrophies (Cawood–Howell classes V to VIII), conventional endosseous implantology often reaches its anatomical limits. Although subperiosteal implants were historically abandoned following massive failures in the 20th century, this "state-of-the-art" narrative review explores their resurgence driven by the digital workflow. The objective of this synthesis is to consolidate current clinical knowledge and emerging technologies (CBCT, CAD/CAM, 3D printing) enabling the provision of a viable alternative without prior bone grafting.

The authors postulate that the precision of digital engineering and the use of new biomaterials (titanium, PEEK) transform this device, once considered a last resort, into a reliable therapeutic option. The study highlights a major paradigm shift: recent data compiled in this review now report 5-year survival rates exceeding 90%. Relying on finite element analysis and immediate loading protocols, this approach aims to rehabilitate complex cases of failed reconstructions or systemic contraindications to grafting, offering immediate primary stability where residual bone was lacking.

Review methodology

This study is a "state-of-the-art" narrative review. The authors specify that it does not follow the methodology of systematic reviews (PRISMA protocol) and does not include any formal risk of bias assessment or meta-analysis.

The literature search protocol was structured according to the following parameters:

• Research period: June 2025.
• Databases consulted: PubMed, Scopus, Web of Science and Google Scholar.
• Keywords: Combinations of terms including subperiosteal implant, customised, patient-specific, 3D printing, digital workflow, severe bone atrophy and CAD/CAM.
• Inclusion criteria: Case reports, clinical case series and peer-reviewed reviews, with priority given to publications from the last decade.

Rather than an exhaustive approach, the selection of sources was dictated by their clinical relevance and their representativeness of technological innovations. The analysis focused on synthesising current knowledge regarding custom implants and digital workflows, specifically for cases of severe atrophy or failures of conventional grafting procedures.

Results: Clinical performance and digital shift

The data compiled in this narrative review indicate that customised subperiosteal implants demonstrate survival rates exceeding 90% over a 5-year follow-up. This clinical success is based on a major technological transition: the shift away from artisanal processes in favour of an integrated digital workflow including CBCT, computer-aided design (CAD) and additive manufacturing.

Finite element analysis (FEA) plays a central role in modern design. It enables the simulation of the interaction between the functional components of the implant and the bone, ensuring optimal redistribution of mechanical stress. Unlike historical versions, current devices utilise strategic fixation points on the cortical bone, guaranteeing immediate rigidity upon insertion.

Indications cliniques et sélection des patients

Les auteurs rapportent que cette approche est particulièrement indiquée pour les patients présentant une atrophie alvéolaire extrême, classée Cawood–Howell V à VIII, où l'insertion d'implants endo-osseux conventionnels est impossible. La revue identifie plusieurs profils types :

• Échecs de reconstruction : Patients ayant subi des échecs de greffes osseuses antérieures ou dont le volume osseux régénéré est insuffisant.
• Compromis systémiques : Patients pour lesquels des procédures de greffe invasives sont contre-indiquées médicalement.
• Exigences de rapidité : Cas nécessitant une réhabilitation fonctionnelle rapide via une stabilité primaire élevée.

Les contre-indications identifiées incluent une hygiène orale défaillante et des maladies systémiques non contrôlées. Bien que les preuves actuelles soient issues de sources de certitude faible à modérée, la précision de l'ingénierie numérique permet de valider l'implant sous-périosté comme une option thérapeutique prévisible pour les cas anatomiquement complexes.

Perspectives cliniques et limites de l'approche numérique

Les conclusions de cette revue narrative marquent un tournant technologique : l'implant sous-périosté personnalisé (CSDI) s'affranchit de l'héritage précaire des années 1940. En intégrant le flux numérique complet — du CBCT à l'impression 3D en titane (Ti-6Al-4V) ou PEEK — la précision millimétrique de l'ajustement osseux permet désormais d'afficher des taux de survie à 5 ans supérieurs à 90 %. Pour le praticien, cette évolution transforme un dispositif historiquement abandonné en une alternative « graftless » crédible pour les atrophies sévères (Cawood–Howell V-VIII).

Toutefois, la portée de ces résultats doit être nuancée par la méthodologie de l'étude. S'agissant d'une revue narrative sans méta-analyse ni évaluation formelle du risque de biais, les auteurs reconnaissent que les preuves disponibles reposent sur des données de certitude faible à modérée. L'absence d'études prospectives de haut niveau limite la validation définitive des nouveaux protocoles de mise en charge immédiate, malgré des simulations biomécaniques par éléments finis (FEA) prometteuses.

Cliniquement, cette synthèse confirme que le CSDI n'est plus une solution de fortune, mais une option de premier plan pour les patients dont les greffes osseuses ont échoué ou ceux présentant des contre-indications systémiques aux chirurgies reconstructives lourdes. L'avantage majeur réside dans la rigidité immédiate du cadre, facilitant une réhabilitation fonctionnelle rapide, sous réserve d'une sélection rigoureuse excluant les patients présentant une hygiène orale défaillante ou des pathologies systémiques non contrôlées.

Implant sous-périosté 2.0 : des résultats probants pour les atrophies extrêmes

Cette revue souligne le renouveau des implants sous-périostés personnalisés, portés par le workflow numérique (CBCT, CAO/FAO) et des taux de survie à 5 ans dépassant 90 %. Véritable alternative « sans greffe », ils répondent aux défis des atrophies Cawood-Howell V à VIII en offrant une excellente adaptation osseuse et une stabilité permettant la mise en charge immédiate, tout en évitant les lourdes procédures de reconstruction.

Concrètement, pour le praticien :

• Alternative aux greffes complexes : Privilégiez cette solution pour vos patients en échec de greffe osseuse ou présentant des contre-indications aux chirurgies invasives.
• Efficience opératoire : Réduisez le nombre d'interventions en optant pour ce protocole en un seul temps chirurgical grâce au design 3D sur-mesure.
• Sélection rigoureuse : Réservez cette technique aux patients capables de maintenir une hygiène bucco-dentaire irréprochable pour pérenniser l’intégration des cadres en titane ou PEEK.

Lexique Technique

Implant sous-périosté : Dispositif implantaire extra-osseux positionné sur la crête alvéolaire, directement sous le périoste, destiné aux patients dont l'atrophie extrême empêche l'usage d'implants endo-osseux.

Classification de Cawood-Howell (V-VIII) : Système d'évaluation de la résorption osseuse alvéolaire ; les stades V à VIII correspondent à des atrophies sévères, indications principales pour les implants personnalisés.

Analyse par Éléments Finis (FEA) : Méthode de simulation numérique utilisée pour concevoir des infrastructures implantaires en optimisant la redistribution des contraintes mécaniques sur l'os cortical.

Solution "Graftless" : Approche de réhabilitation chirurgicale en une seule étape (single-stage) permettant de traiter des mâchoires atrophiées sans avoir recours aux procédures de greffe ou d'augmentation osseuse.

PEEK (Polyetheretherketone) : Biomatériau haute performance utilisé pour les armatures implantaires ; sa nature biologiquement inerte nécessite des modifications de surface pour favoriser l'intégration aux tissus.

CBCT (Cone Beam Computed Tomography) : Technologie d'imagerie 3D permettant de capturer la morphologie précise de l'os résiduel pour alimenter le flux de conception numérique (CAD/CAM) des implants personnalisés.

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