Le défi chirurgical des "kissing molars"

Le phénomène des « kissing molars » (KM) représente une variante rare d’impaction dentaire, caractérisée par le contact des surfaces occlusales de deux molaires au sein d'un même espace folliculaire, leurs racines pointant dans des directions opposées. Cette configuration anatomique atypique, impliquant ici les deuxième et troisième molaires mandibulaires, confronte le chirurgien à des risques opératoires critiques : une lésion du nerf alvéolaire inférieur (NAI) et une fragilisation osseuse iatrogène pouvant entraîner une fracture mandibulaire per ou postopératoire.

Objectif et rationnel de l’approche par ostéotomie sagittale

L'objectif de ce rapport de cas est de présenter une alternative technique à l'exodontie conventionnelle pour la prise en charge d'un patient de 26 ans présentant des KM sévèrement impactées (unités 47 et 48). Face à un NAI positionné lingualement et en contact intime avec les couronnes, l'étude évalue l'utilisation de l'ostéotomie sagittale de la branche mandibulaire (OSBM). L'hypothèse testée est que cette approche, traditionnellement réservée à la chirurgie orthognathique, permet d'optimiser l'accès visuel et de protéger directement le paquet vasculo-nerveux. L'enjeu est de démontrer que l'OSBM réduit la morbidité et évite l'ostéotomie délabrante souvent nécessaire lors d'une extraction classique dans cette région anatomique complexe.

Méthodologie

Ce rapport de cas documente la prise en charge chirurgicale d'un patient masculin de 26 ans présentant une impaction dentaire rare de type « kissing molars ». Les unités concernées étaient les deuxième et troisième molaires mandibulaires droites (47 et 48), caractérisées par des couronnes se faisant face au sein d'un même espace folliculaire dans la région de l'angle et du ramus mandibulaire.

Le protocole diagnostique et opératoire a été structuré comme suit :

• Imagerie préopératoire : Recours à la radiographie panoramique et à la tomographie volumique à faisceau conique (CBCT). Ces examens ont révélé un contact étroit entre les dents et le nerf alvéolaire inférieur, ce dernier étant situé sur le versant lingual.
• Technique chirurgicale : Réalisation d'une ostéotomie sagittale du ramus mandibulaire (OSRM) selon les principes de Dal Pont. Le protocole a utilisé une scie alternative pour l'ostéotomie corticale, suivie d'une séparation des segments osseux au ciseau pour permettre la visualisation directe du faisceau neurovasculaire et l'extraction des dents 47 et 48.
• Procédure complémentaire : Les dents 18, 28 et 38 ont également été extraites au cours de la même intervention.
• Stabilisation : Repositionnement de la mandibule et fixation interne à l'aide d'une mini-plaque en titane du système 2,0 mm, fixée par quatre vis monocorticales.
• Suivi postopératoire : Évaluation clinique et tomographique à 3 mois pour vérifier la stabilité de l'occlusion, l'ouverture buccale, l'absence de paresthésie et la formation osseuse dans la zone d'extraction.

Résultats cliniques et observations chirurgicales

L'intervention chirurgicale a permis l'extraction complète des dents 18, 28, 38, 47 et 48 chez ce patient de 26 ans. L'utilisation de l'ostéotomie sagittale du ramus mandibulaire (OSRM) pour les unités 47 et 48 a offert un accès direct et une visibilité optimale sur l'ensemble du champ opératoire.

Les observations peropératoires et les résultats cliniques rapportés sont les suivants :

• Préservation nerveuse : La technique a permis une visualisation directe du nerf alvéolaire inférieur (NAI), initialement situé en position linguale et en contact étroit avec les couronnes dentaires. Aucune lésion iatrogène n'a été déplorée.
• Complications : L'étude ne rapporte aucune complication peropératoire ou postopératoire majeure. Le risque de fracture mandibulaire, associé à l'alvéolotomie conventionnelle pour des impactions profondes, a été maîtrisé par l'approche segmentaire.
• Morbidité et fonction : Le patient a présenté une morbidité postopératoire faible. Les évaluations cliniques font état d'une bonne ouverture buccale et d'une occlusion stable.
• Imagerie de suivi : La tomographie faciale confirme le repositionnement adéquat des segments osseux et la présence d'une néoformation osseuse dans la zone d'extraction.

Concrètement, l'OSRM a permis de transformer une extraction complexe à haut risque de fracture et de lésion nerveuse en une procédure contrôlée, avec une récupération fonctionnelle sans séquelles sensorielles.

Analyse clinique et intérêt chirurgical

L'issue de cette intervention démontre que l'ostéotomie sagittale du ramus, bien que traditionnellement réservée à la chirurgie orthognathique, offre des avantages majeurs pour les extractions complexes. Dans ce cas précis de « kissing molars », la technique a permis de transformer une procédure à haut risque en une intervention contrôlée grâce à un accès chirurgical supérieur. Contrairement à l'exodontie conventionnelle, l'OSRM évite les odontosections aveugles à proximité du nerf alvéolaire inférieur, réduisant ainsi drastiquement les risques de traumatismes neurologiques.

Limites et comparaison avec la littérature

Le point faible de cette approche réside dans sa technicité et la nécessité d'un plateau technique adapté (anesthésie générale, instrumentation de chirurgie maxillofaciale). S'agissant d'un rapport de cas unique, ces résultats ne peuvent être généralisés à l'ensemble des impactions, mais ils corroborent les données suggérant que l'OSRM est une alternative viable à la coronectomie ou à l'extraction classique lorsque la préservation osseuse est critique.

Implications pour la pratique

Au cabinet, cette étude souligne l'importance d'une planification préopératoire rigoureuse via CBCT pour identifier les cas où l'accès conventionnel serait délétère. Pour le praticien, l'OSRM apparaît comme une solution de recours efficace pour les impactions ectopiques profondes, permettant une récupération sans séquelles nerveuses ni fragilité mandibulaire résiduelle excessive.

Synthèse de l'étude

L'ostéotomie sagittale du ramus mandibulaire a permis l'extraction sécurisée de molaires en position « kissing » chez ce patient. Cette approche chirurgicale a garanti une visualisation directe du nerf alvéolaire inférieur, prévenant toute lésion nerveuse et fracture iatrogène malgré la profondeur extrême de l'impaction et l'étroite proximité du paquet vasculo-nerveux.

Concrètement, pour le praticien :

• Privilégiez l'ostéotomie sagittale pour les impactions sévères : elle offre un accès visuel direct au nerf alvéolaire inférieur, sécurisant l'acte là où l'exodontie conventionnelle reste aveugle et risquée face à des racines en opposition.
• Préservez la résistance mécanique mandibulaire : en évitant le fraisage osseux massif requis pour dégager des couronnes inversées, cette technique limite le délabrement cortical et réduit drastiquement le risque de fracture per et post-opératoire.
• Sécurisez le pronostic neurologique : l'exposition chirurgicale contrôlée permet de protéger activement le faisceau neurovasculaire durant les phases critiques de séparation dentaire, minimisant ainsi les risques de paresthésie.

Lexique technique de l'étude

Kissing molars : Forme rare d'impaction dentaire caractérisée par le contact des surfaces occlusales de deux molaires au sein d'un même espace folliculaire, avec des racines orientées dans des directions opposées.

Ostéotomie Sagittale du Rameau Mandibulaire (OSRM) : Technique chirurgicale permettant un accès et une visualisation directe de la zone opératoire, utilisée ici comme alternative à l'extraction conventionnelle pour réduire les risques de complications majeures.

Espace folliculaire : Cavité unique contenant les couronnes des molaires incluses, dont la fusion est un critère diagnostique du phénomène de kissing molars.

CBCT (Cone Beam Computed Tomography) : Imagerie tridimensionnelle utilisée pour évaluer le rapport de proximité entre les racines dentaires et le nerf alvéolaire inférieur, localisé ici en position linguale.

Fracture iatrogène : Rupture accidentelle de la mandibule pouvant survenir pendant ou après la chirurgie en raison de l'importante résection osseuse parfois nécessaire lors d'extractions complexes.

Morbidité : Terme désignant les effets négatifs ou complications potentielles liés à l'acte chirurgical, que la technique d'OSRM permet de maintenir à un niveau faible selon les auteurs.

Information destinée aux professionnels de santé. Ce contenu peut comporter des erreurs ou des résumés tronqués. Nous recommandons de toujours vérifier avec l'article source original. Delynov se décharge de toute responsabilité quant à l'utilisation de ces informations. Ce document n'est pas destiné aux patients ni au grand public.