MRONJ et dénosumab : le défi de la progression post-arrêt du traitement

L’ostéonécrose des mâchoires associée aux médicaments (MRONJ) représente une complication majeure chez les patients oncologiques traités par agents modificateurs de l’os (BMA). Si l'incidence initiale chez ces patients est estimée entre 1 et 2 %, elle peut grimper jusqu'à 32,1 % après huit ans d'exposition au dénosumab. Malgré cette prévalence, le comportement clinique de la MRONJ après l’interruption du dénosumab reste mal compris, certaines observations suggérant même une accélération paradoxale de l'ostéolyse suite à l'arrêt du traitement.

Ce rapport de cas détaille le suivi d’un patient de 71 ans atteint d’un cancer de la prostate métastatique, illustrant une dégradation mandibulaire rapide consécutive à l'arrêt du dénosumab. L'objectif est de documenter l'évolution de la pathologie du stade 2 au stade 3 en seulement quelques mois et d'évaluer l'efficacité d'une stratégie chirurgicale conservatrice. L'étude teste l'hypothèse qu'une mandibulectomie marginale avec préservation corticale, bien que risquée face à une rupture de continuité osseuse, peut induire une régénération tissulaire durable dans un contexte de rebond métabolique post-dénosumab.

Design et Protocole Clinique

Ce rapport de cas détaille la prise en charge chirurgicale d'un patient de 71 ans atteint d'une ostéonécrose de la mâchoire (MRONJ) de stade 3. Le sujet, traité initialement par dénosumab pour un adénocarcinome prostatique métastatique (PSA > 10 000 ng/mL), présentait une atteinte mandibulaire bilatérale ayant évolué d'un stade 2 vers un stade 3 avec fracture pathologique et fistule cutanée.

Le protocole thérapeutique s'est articulé autour des phases suivantes :

• Phase de préparation (8 mois) : Interruption du dénosumab 6 mois avant l'intervention. Gestion de l'infection par amoxicilline (750 mg/jour pendant 1 mois) et protocole d'hygiène rigoureux (rinçages au chlorure de benzéthonium 0,004 % et nettoyages professionnels au benzalkonium 0,025 %).
• Intervention chirurgicale : Mandibulectomie marginale par approche intra-orale sous anesthésie générale. L'acte a duré 2,5 heures avec une perte sanguine de 300 mL. La stratégie a privilégié le curetage sélectif de l'os nécrotique et la préservation maximale du périoste et de la corticale résiduelle (notamment le cortex lingual et le bord inférieur).
• Suivi post-opératoire : Retrait du drainage aspiratif au 5ème jour, antibiothérapie intraveineuse (flomoxef) et protocole de 20 séances d'oxygénothérapie hyperbare initié à 2 semaines de l'acte.

L'analyse s'est appuyée sur une surveillance par imagerie (panoramique dentaire et scanner CT) et une évaluation histopathologique des tissus réséqués par coloration hématoxyline-éosine (H&E), révélant des lacunes ostéocytaires vides pathognomoniques de la nécrose osseuse.

Évolution vers le Stade 3 après arrêt du dénosumab

Initialement pris en charge au stade 2 (critères AAOMS/japonais) en mars 2019, le patient présentait une ouverture buccale de 30 mm et une perte de poids involontaire de 5 kg. L'imagerie initiale par scanner (CT) montrait une sclérose diffuse de l'os spongieux avec une continuité mandibulaire préservée.

Huit mois après la première visite, et six mois après l'arrêt du dénosumab, une progression ostéolytique majeure a été observée. L'examen clinique a révélé l'apparition d'une fistule cutanée sous-mandibulaire droite purulente et l'exfoliation spontanée de plusieurs dents. Les examens d'imagerie de novembre 2019 ont confirmé le passage au stade 3 de la MRONJ :

• Radiographie panoramique : Large zone radiotransparente s'étendant de la symphysaire au corps mandibulaire droit, atteignant le bord inférieur.
• Scanner (CT) : Ostéolyse étendue, présence de séquestres osseux et fracture pathologique avec rupture complète de la continuité mandibulaire.

Données opératoires et analyse histopathologique

Une mandibulectomie marginale par approche intra-orale a été réalisée. L'intervention a duré 2,5 heures avec une perte sanguine estimée à 300 mL. Les observations per-opératoires ont mis en évidence la nécrose du nerf alvéolaire inférieur droit. L'analyse histopathologique (coloration H&E) a confirmé le diagnostic :

• Présence d'os nécrotique avec lacunes vides (absence d'ostéocytes viables).
• Infiltration de colonies bactériennes et débris inflammatoires.

Suivi post-opératoire immédiat

Le protocole de soins a inclus une antibiothérapie intraveineuse (Flomoxef) et 20 séances d'oxygénothérapie hyperbare. À six semaines post-opératoires, une déhiscence mineure de la plaie avec exposition osseuse a été notée, nécessitant l'exérèse de petits fragments osseux séquestrés.

Discussion : L’effet rebond après arrêt du dénosumab

Ce cas clinique met en lumière un phénomène paradoxal : l'aggravation rapide des lésions ostéonécrotiques suite à l'arrêt du dénosumab. Initialement diagnostiqué au stade 2 (sans fracture pathologique ni fistule extra-orale), le patient a présenté une progression ostéolytique marquée durant la période d'arrêt du traitement avant l'intervention. Cette observation suggère que l'interruption du dénosumab, contrairement aux bisphosphonates à longue demi-vie, pourrait déclencher une reprise brutale du remodelage osseux et une accélération de la résorption, compliquant la gestion chirurgicale.

La réussite de la mandibulectomie marginale, malgré l'étendue des lésions, souligne l'intérêt d'une approche chirurgicale prudente. La régénération osseuse observée à long terme suggère que, même en présence d'une lyse agressive, le potentiel de cicatrisation reste mobilisable sous réserve d'un débridement adéquat et d'une gestion rigoureuse de l'infection. Ce cas illustre la complexité du timing chirurgical chez les patients sous agents modificateurs de l'os (BMA).

Les limites de ce rapport tiennent à sa nature de cas unique. Bien que l'évolution suggère un lien direct entre l'arrêt du médicament et la progression de la MRONJ, des études de cohortes sont nécessaires pour confirmer si ce "rebond" est une constante clinique ou une variabilité individuelle liée à la pathologie cancéreuse sous-jacente.

Synthèse de l'étude

Ce cas clinique rapporte une progression ostéolytique mandibulaire marquée chez un patient de 71 ans après l'interruption du dénosumab. Alors que la continuité mandibulaire était initialement préservée lors du diagnostic initial de stade 2, une dégradation rapide des structures osseuses est survenue durant les huit mois de suivi préopératoire, imposant une mandibulectomie marginale.

Concrètement, pour le praticien :

• Vigilance post-arrêt du dénosumab : L'interruption du traitement ne stabilise pas systématiquement les lésions ; un risque de « rebond » ostéolytique existe, nécessitant un suivi clinique et radiographique très rapproché.
• Réactivité chirurgicale : Devant une aggravation des symptômes, n'attendez pas une amélioration spontanée liée à la suspension du médicament. Une intervention précoce peut prévenir une perte de substance plus étendue.
• Option conservatrice : Une mandibulectomie marginale axée sur le curetage minutieux de l'os nécrotique tout en préservant les parois corticales saines permet de maintenir la fonction mandibulaire.

Lexique technique de l'étude

MRONJ (Medication-related osteonecrosis of the jaw) : Ostéonécrose des mâchoires associée aux médicaments, une complication grave liée à l'usage prolongé d'agents modificateurs de l'os, impactant l'intégrité mandibulaire et la qualité de vie du patient.

Agents modificateurs de l'os (BMAs) : Classe thérapeutique regroupant les bisphosphonates et le dénosumab, prescrits à des dosages variés pour traiter l'ostéoporose ou prévenir les événements squelettiques liés aux métastases osseuses malignes.

Dénosumab : Agent systémique ciblant le métabolisme osseux (utilisé ici pour un cancer de la prostate métastatique) dont l'arrêt brutal peut, selon les observations cliniques rapportées, coïncider avec une progression accélérée des lésions ostéolytiques.

Mandibulectomie marginale : Stratégie chirurgicale de résection osseuse limitée visant l'exérèse des tissus nécrotiques et le curetage de l'os infecté tout en tentant de préserver la continuité de la base mandibulaire et le périoste.

Séquestre (Sequestrum) : Segment d'os nécrotique dévitalisé qui se sépare de l'os sain environnant, identifié par imagerie scanner comme une masse isolée au sein de zones de lyse osseuse.

Ostéolyse : Processus de destruction active du tissu osseux qui s'est manifesté, chez ce patient, par une résorption étendue de la symphyse mentonnière jusqu'au bord inférieur du corps mandibulaire.

Fracture pathologique : Rupture de la continuité osseuse survenue spontanément en raison de l'affaiblissement structurel causé par la progression de l'ostéonécrose et de l'infection sous-jacente.

Information destinée aux professionnels de santé. Ce contenu peut comporter des erreurs ou des résumés tronqués. Nous recommandons de toujours vérifier avec l'article source original. Delynov se décharge de toute responsabilité quant à l'utilisation de ces informations. Ce document n'est pas destiné aux patients ni au grand public.