Regenerative endodontics: which antibiotic paste to optimise the outcome of immature teeth?

The treatment of necrotic immature permanent teeth represents a major clinical challenge due to the open apex and thin dentinal walls, making conventional apexification insufficient to prevent long-term fracture risks. Regenerative endodontics is emerging as a promising therapeutic alternative, aiming to restore pulpal vitality and continue root development. However, the success of this procedure relies on rigorous root canal disinfection, generally achieved through the use of intracanal antibiotic pastes.

While Triple Antibiotic Paste (TAP — metronidazole, ciprofloxacin, minocycline) is widely used, the presence of minocycline often induces unsightly dental discolouration. This comparative clinical study aims to evaluate and compare the clinical and radiographic outcomes of TAP against two alternatives: Double Antibiotic Paste (DAP), which omits minocycline, and modified Triple Antibiotic Paste (mTAP), where minocycline is replaced by clindamycin.

The null hypothesis tested by the authors is that there is no statistically significant difference between DAP, TAP and mTAP regarding the elimination of symptoms, bone healing, the increase in root length/thickness and the response to pulp sensitivity tests.

Experimental protocol and study design

This randomised clinical trial, conducted according to the CONSORT guidelines, included 51 patients (12-25 years) with non-vital immature permanent teeth (Cvek stages 1 to 3). The cohort was divided into three groups (n=17) according to the intracanal medication at 1 mg/mL: DAP (ciprofloxacin/metronidazole 1:1), TAP (cipro/metro/minocycline 1:1:1) and mTAP (cipro/metro/clindamycin 1:1:1).

The protocol took place in two separate sessions:

• Session 1: Anaesthesia with 2% lidocaine (1:80,000 adrenaline). Disinfection by copious irrigation with 20 mL of 1.5% NaOCl for 5 minutes, followed by 20 mL of physiological saline for 5 minutes.
• Session 2 (at 2 weeks): Anaesthesia with 3% mepivacaine without epinephrine. Final irrigation with 17% EDTA (20 mL for 5 minutes). Bleeding was mechanically induced, with a resting time of 10 minutes for clot formation.

The apical barrier was created with 3 mm of ProRoot MTA, covered with a resin-modified glass ionomer cement (RMGIC) and a final composite restoration. Clinical and radiographic follow-up (measurements of root length and thickness) was performed at 12 and 24 months by a blinded expert. Vitality was tested using cold and electric pulp tests (EPT). Statistical analysis used ANOVA, Chi-square and Fisher's tests (p < 0.05).

Analysis of clinical and radiographic performance at 12 months

The study involved 51 patients (26 males, 25 females) aged 12 to 25 years. At inclusion, no statistically significant difference was observed between the DAP, TAP and mTAP groups regarding age (p = 0.189), sex (p = 0.361), tooth type (p = 0.424) or preoperative symptoms (p = 0.577). The majority of treated teeth were premolars, with necrosis being mainly due to caries or fractures of dens evaginatus.

Clinical success and bone healing

At the 12-month follow-up (n=50, one patient from the DAP group having been lost to follow-up), success rates — defined by the absence of clinical signs and radiographic evidence of bone healing — remained comparable among the three protocols. Statistical analysis shows no superiority of one antibiotic paste over another (p = 0.999).

Parameter (at 12 months)	Groupe DAP (n=16)	Groupe TAP (n=17)	Groupe mTAP (n=17)	P-value
Taux de succès global	87,50 %	88,24 %	82,35 %	0,999
Développement radiculaire*	62,50 %	58,82 %	52,94 %	0,854
Réponse aux tests de sensibilité	6,25 %	5,88 %	0 %	0,764

*Inclut l'épaississement des parois, l'allongement radiculaire ou la diminution du diamètre apical.

Développement radiculaire et tests de sensibilité

Le développement radiculaire, objectif secondaire de la procédure, a été observé chez plus de la moitié des patients de chaque groupe, sans différence significative (p = 0,854). Les mesures radiographiques ont évalué l'augmentation de l'épaisseur des parois et de la longueur de la racine à partir de la jonction émail-cément (CEJ).

Concernant l'objectif tertiaire, à savoir le retour à la vitalité pulpaire :

• Les tests de sensibilité (froid et électrique) sont restés majoritairement négatifs dans tous les groupes.
• Seuls 6,25 % (DAP) et 5,88 % (TAP) des cas ont montré une réponse positive à 12 mois.
• Aucun patient du groupe mTAP (clindamycine) n'a présenté de réponse positive au cours de cette période (p = 0,764).

Sur le plan qualitatif, l'imagerie periapicale a confirmé la disparition des radiotransparences périapicales chez les patients classés en "succès", validant l'efficacité de la désinfection chimique (NaOCl 1,5 %, EDTA 17 % et pâtes antibiotiques) malgré une instrumentation minimale des parois dentinaires fines.

Analyse des protocoles antibiotiques en endodontie régénérative

Le choix de l’antibiotique intracanal est souvent dicté par le spectre d’action, mais la gestion des effets secondaires, notamment la dyschromie, est devenue un enjeu clinique majeur. Cette étude clinique montre que la modification de la pâte tri-antibiotique classique (TAP) par l’éviction de la minocycline (DAP) ou son remplacement par la clindamycine (mTAP) ne compromet pas les résultats biologiques. Les trois protocoles ont permis d’obtenir une élimination des symptômes et une cicatrisation osseuse, confirmant que l’efficacité antimicrobienne nécessaire à la régénération peut être atteinte sans recourir à la minocycline.

Sur le plan du développement radiculaire, les observations d'épaississement des parois et de fermeture apicale suggèrent que l'environnement créé par ces pâtes est propice à la survie des cellules souches de la papille apicale. La clindamycine (mTAP) s'impose comme une alternative pertinente grâce à son efficacité contre les bactéries anaérobies endodontiques et son absence de liaison aux ions calcium, évitant ainsi le chelate insoluble responsable des taches dentaires. Le point faible réside toutefois dans la rareté de la récupération d'une sensibilité pulpaire, rappelant que la revitalisation nerveuse reste l'un des objectifs les plus difficiles à atteindre.

Bien que cette étude ait été menée par un opérateur unique sur un échantillon de convenance, elle valide une approche pragmatique pour le cabinet : la simplification du mélange antibiotique ou la substitution stratégique de ses composants n'altère pas le pronostic de conservation de la dent immature.

Synthèse de l'étude

Cette étude clinique menée sur 51 dents permanentes immatures (17 par groupe) montre qu'à 12 mois, aucune différence statistique significative n'existe entre la DAP, la TAP et la mTAP (clindamycine). Les taux de succès clinique et radiographique sont comparables, s'étalant de 82,35 % à 88,24 %, tandis qu'un développement radiculaire (épaississement ou allongement) a été observé dans 52,94 % à 62,50 % des cas selon le groupe.

Concrètement, pour le praticien :

• Prévention des colorations : Vous pouvez substituer la minocycline par la clindamycine (mTAP) ou l'éliminer (DAP) pour éviter les colorations coronaires, sans compromettre les chances de succès de la revascularisation.
• Protocole d'irrigation : La réussite repose sur une désinfection stricte sans instrumentation (ou minimale) via 20 mL de NaOCl à 1,5 %, suivie d'un rinçage final à l'EDTA 17 % pour favoriser l'adhésion des cellules souches.
• Gestion des attentes : Si la guérison osseuse est probable (~85 %), prévenez le patient qu'une réponse positive aux tests de sensibilité reste rare (inférieure à 7 % à un an).

Traiter une dent permanente immature nécrosée reste un défi clinique majeur. Face à des parois dentinaires fines et des apex largement ouverts, l'apexification traditionnelle montre ses limites, notamment en termes de fragilité radiculaire résiduelle. Cette étude clinique prospective a évalué l'efficacité de l'endodontie régénérative en comparant trois protocoles de désinfection intracanalaire. L'enjeu ? Désinfecter sans compromettre la viabilité des cellules souches nécessaires à la reprise de l'édification radiculaire.

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