Clinical decision-making in the face of severe maxillary atrophy: an international survey

The rehabilitation of maxillae presenting Class VI atrophy according to Cawood and Howell constitutes one of the most complex challenges in contemporary implantology. Faced with critical residual bone volume, sinus pneumatization, and major tissue constraints, the practitioner must choose between invasive regenerative procedures and alternative graftless implant solutions. Although several therapeutic options coexist, the criteria dictating expert choice remain poorly defined in a literature that is often fragmented.

This international cross-sectional study aims to analyse the decision-making profiles and clinical perceptions of 155 experienced practitioners (performing at least 5 complex rehabilitations per year). Based on a standardised clinical case using CBCT imaging, the survey evaluates therapeutic preferences among three approaches: alternative implantology strategies (zygomatic, pterygoid, subperiosteal), the regenerative approach using bone grafting, or hybrid solutions.

The study examines the influence of critical factors such as predictability, immediate loading, surgical morbidity, aesthetic outcomes, and expected five-year implant survival. The challenge is to understand how clinicians integrate these parameters to meet prosthetic requirements and patient expectations in extreme clinical contexts.

Study design and population

This study is designed as an international cross-sectional survey based on a structured online questionnaire. The objective was to analyze the decision-making preferences of experienced clinicians faced with a standardized clinical case of severe maxillary atrophy, classified as Cawood and Howell VI. Out of the 178 questionnaires submitted, the final analysis included 155 eligible respondents, after excluding those performing fewer than five complex rehabilitations per year.

Evaluation protocol and experimental groups

Participants evaluated an anonymised CBCT imaging case simulating a complex rehabilitation scenario. They were required to select their preferred therapeutic strategy, which allowed them to be divided into three distinct groups:

• Alternative implant strategies (n=83; 53.5%): Including zygomatic, pterygoid, transnasal, tilted, or custom subperiosteal implants.
• Regenerative approach via bone grafting (n=45; 29.0%): Followed by conventional implantology.
• Hybrid or combined strategy (n=27; 17.4%).

Analysis criteria and statistics

The questionnaire collected practitioners' perceptions via descriptive statistics on several clinical parameters: safety, predictability, expected 5-year implant survival, treatment duration, and immediate loading. The results also integrated the evaluation of aesthetic and functional outcomes, surgical morbidity, maintenance costs, and overall patient satisfaction.

Analysis of therapeutic preferences and decision-making profiles

Of the 178 questionnaires collected, 155 expert clinicians were included in the final analysis after excluding practitioners performing fewer than five complex rehabilitations per year. Faced with a standardised clinical case of severe maxillary atrophy (Cawood and Howell Class VI) documented by CBCT, participants revealed a clear inclination for approaches avoiding massive bone grafts.

L'analyse descriptive des perceptions cliniques met en évidence des motivations divergentes selon le groupe d'appartenance :

• Avantages des stratégies alternatives : Ces techniques sont plus fréquemment associées à une mise en charge immédiate et à une réduction significative de la durée totale du traitement.
• Atouts des approches régénératives : Les cliniciens privilégient cette voie lorsqu'ils recherchent une reconstruction optimale du volume esthétique et un soutien accru des tissus mous.
• Indicateurs de performance : Fait notable, la survie implantaire attendue à cinq ans, la fonction masticatoire, la charge de maintenance et la satisfaction perçue des patients sont jugées favorables de manière équivalente dans les trois groupes.

Les résultats indiquent que le choix thérapeutique ne repose pas sur une hiérarchie technique rigide. Les experts arbitrent en temps réel entre la morbidité chirurgicale, les objectifs prothétiques, les attentes esthétiques et les priorités spécifiques du patient. Cette étude de perception souligne l'absence de consensus sur la supériorité clinique d'une approche unique, renvoyant la décision à l'expertise individuelle et aux caractéristiques anatomiques du patient.

Analyse de la décision clinique face à l'atrophie maxillaire sévère

Les résultats de cette enquête internationale auprès de 155 praticiens expérimentés révèlent un basculement des préférences thérapeutiques pour les classes VI de Cawood et Howell. La majorité des répondants (53,5 %) privilégie désormais les stratégies alternatives — zygomatiques, ptérygoïdiennes ou implants sous-périostés personnalisés — au détriment de l'approche régénérative par greffe osseuse (29,0 %). Ce choix traduit une volonté clinique de réduire le temps de traitement et de favoriser la mise en charge immédiate.

L'étude souligne toutefois que le choix n'est pas dogmatique mais ciblé : les approches régénératives restent préférées lorsqu'une reconstruction du volume esthétique et un soutien optimal des tissus mous sont requis. Fait notable, la survie implantaire à cinq ans, la fonction masticatoire et la satisfaction des patients sont perçues comme favorables, quelle que soit la technique. Cela suggère que la réussite dépend moins de la méthode que de son adéquation avec les objectifs prothétiques.

Les limites de ce travail résident dans son design basé sur la perception et un échantillon de 155 participants, ce qui ne permet pas d'établir une supériorité clinique objective. Néanmoins, là où la littérature actuelle est souvent fragmentée par technique, cette étude offre une vision transversale de la prise de décision. Elle confirme qu'il n'existe plus de hiérarchie rigide, mais une personnalisation dictée par l'équilibre entre morbidité chirurgicale, exigences esthétiques et priorités du patient.

Synthèse des résultats

Cette enquête internationale menée auprès de 155 praticiens expérimentés révèle une préférence marquée (53,5 %) pour les stratégies implantaires alternatives (zygomatiques, ptérygoïdiens, sous-périostés) dans le traitement des atrophies maxillaires sévères (Classe VI). Les approches régénératives par greffe (29 %) et hybrides (17,4 %) complètent l'arsenal, les premières étant spécifiquement associées à une meilleure reconstruction du volume esthétique malgré des délais de traitement allongés.

Concrètement, pour le praticien :

• Arbitrez selon le délai : Pour une mise en charge immédiate et une réduction du temps de traitement, orientez-vous vers les implants zygomatiques ou personnalisés CAD/CAM, privilégiés par la majorité des experts pour leur faible morbidité perçue.
• Ciblez l'esthétique : Réservez les procédures de régénération osseuse complexe aux patients exigeant une restauration optimale du soutien des tissus mous et du volume facial.
• Personnalisez la stratégie : La survie implantaire à 5 ans étant jugée favorable pour toutes les techniques, votre choix doit s'appuyer sur l'équilibre entre les priorités du patient (confort, coût) et les objectifs prothétiques finaux plutôt que sur une hiérarchie technique rigide.

Lexique technique de l'étude

Classification de Cawood et Howell (Classe VI) : Stade ultime d'atrophie maxillaire caractérisé par une réduction sévère du volume osseux résiduel, associée à une pneumatisation sinusienne et une expansion du plancher nasal, rendant l'implantologie conventionnelle impossible sans intervention complexe.

Stratégies implantaires alternatives (Graftless) : Approches chirurgicales visant à réhabiliter le maxillaire atrophié sans recours aux greffes osseuses. Cette catégorie inclut, dans cette étude, les implants zygomatiques, ptérygoïdiens, transnasaux, inclinés (tilted) ou les implants sous-périostés personnalisés.

Approche régénérative : Protocole de reconstruction volumétrique utilisant des greffes osseuses (onlay, interpositionnelles ou microvasculaires) autologues ou hétérologues, destinées à permettre la pose ultérieure d'implants conventionnels.

Stratégie hybride/combinée : Option thérapeutique associant des techniques de régénération osseuse à des ancrages implantaires alternatifs pour optimiser la reconstruction prothétique.

Implants sous-périostés CAD/CAM : Dispositifs personnalisés conçus par conception et fabrication assistées par ordinateur, positionnés sous le périoste. Ils sont cités comme une option émergente pour réduire l'invasivité et permettre une mise en charge immédiate.

Morbidité chirurgicale : Ensemble des complications et désagréments postopératoires perçus par les cliniciens (douleurs, complications au site donneur, durée de traitement prolongée), particulièrement soulignés dans cette étude comme un frein potentiel aux approches régénératives.

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